De cijfers rechtvaardigen geen lockdown #corona

december 17, 2020 by  
Filed under artikel, Geen categorie

Het overkomt mij elke keer weer. Den Haag roffelt op de trom, Rutte spreekt ons ernstig toe, de besmettingscijfers lopen hard op. Ook ik denk dan: misschien is die volledige lockdown wel een goed idee.

Tot ik de wekelijkse cijfers van het RIVM zie. Ik becommentarieer hier een aantal variabelen. 

Aantal nieuwe besmettingen

De media melden dagelijks op gezag van het RIVM het aantal ‘nieuw bevestigde coronagevallen’. Dit aantal is de afgelopen 2 weken fors gestegen. Let wel, het gaat hier niet om het aantal nieuwe besmettingen, het gaat om het aantal mensen dat in de afgelopen 24 uur positief is getest. Dat is een essentieel verschil. Het is namelijk onbekend hoeveel mensen die wel besmet zijn, zich niet laten testen. We weten alleen dat veel besmette mensen geen of slechts milde klachten hebben. En zich om die reden wellicht niet laten testen. Daarmee doen die cijfers geen uitspraak over de totale populatie, maar alleen over een steekproef. 

Aha, een steekproef! Ongeveer 10-12% van de mensen die zich laten testen, testen positief. Betekent dat nu dat 10-12% van de Nederlandsers besmet zijn? Nee, dat betekent het zeker niet.  Want deze steekproef is een heel gebrekkige steekproef. Hoe zou in dit geval een goede steekproef eruit moeten zien?

Een goede steekproef zou representatief zijn voor alle Nederlanders. Zoals opiniepeilers op grond van een representatieve steekproef van alle Nederlanders kunnen bepalen hoe populair Rutte is. Een goede steekproef wordt door de onderzoekers samengesteld (om representativiteit te garanderen). En bij een steekproef let je niet op absolute aantallen, maar op percentages. Veranderingen in de percentages zeggen iets over de ontwikkeling van de populariteit van Rutte. Het is duidelijk: hier is geen sprake van een representatieve steekproef. 

We weten dus: (1) de dagelijkse RIVM-cijfers zeggen niet hoeveel nieuwe besmettingen er zijn en (2) de dagelijkse RIVM-cijfers geven geen representatieve schatting van het aantal mensen dat besmet is. 

Mijn God, wat zeggen die cijfers dan wel? Laten we een casus nemen. In de laatste week van november werden ongeveer 260.000 mensen getest. In de tweede week van december werden ongeveer 444.000 mensen getest. In de eerste week testten 29.000 mensen positief (11,1%) en in de laatste week 53.000 (12,0%). Dit lijkt een groot verschil, maar het is zeer de vraag of het verschil ook significant is. En omdat er sprake is van een steekproef zijn alleen significante verschillen relevant. 

Ho ho, waarom was die tweede steekproef dan zoveel groter dan de eerste? Waarom wilden in de tweede week veel meer mensen zich laten testen dan in de eerste week? Ik zie drie mogelijke verklaringen. De simpelste: er waren veel meer mensen met klachten. Dat zou kunnen. Maar vanaf 1 december mochten ook veel meer mensen zich laten testen. Vanaf dat moment mogen mensen zich ook laten testen als ze geen klachten hebben, maar bijvoorbeeld door hun app worden gewaarschuwd. Het is in ieder geval opvallend dat vanaf 1 december zo’n sterke stijging in het aantal ‘besmettingen’ is opgetreden. Ten slotte is niet uit te sluiten dat de neiging van mensen om zich te laten testen bij milde klachten sterk wordt beïnvloed door de context. Hoe meer mensen besmet zijn, hoe meer mensen ongerust worden en hoe meer mensen zich willen laten testen. Daarbij moeten we steeds bedenken dat er (volgens het RIVM) 3 tot 4 keer zoveel mensen werkelijk besmet zijn, dan uit de testen blijkt. Als 10% van dat reservoir toch maar besluit zich te laten testen, kunnen de besmettingscijfers in korte tijd met 30% stijgen. 

Het is dus cruciaal om te weten waarom het aantal mensen dat zich laat testen, in korte tijd zo snel is gestegen. Waren er meer mensen ziek, waren er meer mensen ongerust of waren er gewoon meer mogelijkheden om te testen? Eerlijk gezegd: we weten niet wat het gewicht is geweest van deze afzonderlijke factoren. En zo lang we dat niet weten, weten we niet wat die toename van het aantal nieuwe gevallen tussen eind november en half december werkelijk betekent. 

Ziekenhuisopnames

Ziekenhuisopnames zijn een veel betere maat voor de incidentie (het aantal nieuwe gevallen) van COVID-19. Van mensen die worden opgenomen in een ziekenhuis, weten we werkelijk dat ze ziek zijn. Ze hebben ernstige symptomen en ze testen positief. In de afgelopen week werden 1137 mensen opgenomen in het ziekenhuis met COVID-19. In de week ervoor waren dat er 1074. Dat was het laagste aantal sedert de laatste week van oktober toen er (als hoogtepunt in de tweede golf) 1872 mensen werden opgenomen in het ziekenhuis.

In oktober hadden we een gedeeltelijke lockdown. Zou die toename van 1074 naar 1137 opnames dan een goede reden zijn om nu voor een gehele lockdown te kiezen? 

De overbelasting van de zorg is altijd een belangrijke en legitieme reden geweest voor de overheid om het coronavirus krachtig te bestrijden. Hoe staat het met de bezetting van de IC’s? Begin november lagen er meer dan 600 mensen op de IC’s (in het voorjaar op een gegeven moment meer dan 1250). Nu liggen er ongeveer 525 mensen op de IC. En de IC-bezetting is al weken tamelijk stabiel. Op zich is er dus geen reden tot zorg. Tenzij het aantal besmettingen snel toeneemt, want dat zal je pas na een dag of 10 op de IC’s nadrukkelijk merken. 

Sterfte

De sterftecijfers liggen nu veel lager dan in het voorjaar. Vooral de oversterfte-cijfers van het CBS zijn in dit verband erg informatief. Zo is de oversterfte op dit moment aanzienlijk lager dan de oversterfte bij de griep-epidemie van het voorjaar van 2018. Dit gegeven behoeft geen verder commentaar.

Leeftijd

In dit verband vallen twee zaken op. Grof gezegd: hoe jonger hoe meer besmettingen en hoe ouder hoe meer sterfte. 

De categorie 15-19 jarigen telt de meeste positieve tests. Bijna de helft van alle positief geteste mensen is jonger dan 40 jaar. Dat zijn de mensen die het minst ziek worden van het virus. Bovendien zit de toename van het aantal tests in de afgelopen weken vooral bij de jongeren tussen 13 en 24 jaar. Dat zijn andermaal twee belangrijke redenen om de ‘groei’ van het aantal besmettingen te relativeren. 

De sterfte concentreert zich bij de ouderen. Om het weer grof te zeggen: COVID-19 mag formeel een doodsoorzaak zijn, in de praktijk versnelt het virus vooral de dood. Het gaat bijna allemaal om mensen ‘met onderliggend lijden’. In de categorie 85-90 jaar zitten de hoogste overlijdenscijfers. In de afgelopen week overleden slechts enkele kwetsbare mensen onder de 65 jaar. Dat is een goede aanleiding om over een ander beleid na te denken, zoals ik al eerder heb bepleit: bescherm de kwetsbaren en de ouderen goed en geef de overigen meer ruimte. 

Reproductiegetal

Wat resteert? Ik heb hier al eerder over het ‘mystieke’ R-getal, het reproductiegetal geschreven. Het wordt door politici vaak als laatste argument gebruikt. “Het R-getal stijgt!”, of “Het R-getal is nog lang niet onder de 1”. Theoretisch is het een mooi begrip, maar in de praktijk geeft het R-getal slechts aan hoe het aantal dagelijkse besmettingen zich enkele weken geleden ontwikkelde. Diezelfde wrakke maat, waarover ik hierboven uitgebreid schreef. Dat aantal nieuwe besmettingen liep begin december snel op en daarom ligt het R-getal momenteel op 1,24. Meer zegt het R-getal niet. 

Het RIVM geeft tegelijkertijd aan hoeveel mensen besmettelijk zijn. Je zou zeggen dat er een relatie moet zijn met het reproductiegetal. Maar dat blijkt in de praktijk niet zo te zijn. Het aantal besmettelijke mensen is namelijk de laatste weken gedaald. Tot op heden heb ik daar nog niemand over gehoord. We gaan in een totale lockdown terwijl het aantal besmettelijke mensen daalt (zie pag. 39 van het wekelijks overzicht van het RIVM). 

Toch is deze tegenstrijdigheid tussen een hogere R en een kleiner aantal besmettelijke mensen goed te verklaren. De R wordt berekend op basis van het aantal dagelijkse gemelde nieuwe besmettingen en het aantal besmettelijke mensen wordt berekend op basis van het aantal dagelijkse ziekenhuisopnames. Dus als je voorspelt op basis van het aantal bestemmingscijfers (R-getal) ziet de toekomst er somber uit en als je voorspelt op basis van het aantal ziekenhuisopnames is er nauwelijks iets aan de hand. Eerder heb ik al aangegeven dat de aantallen ziekenhuisopnames veel betrouwbaarder zijn dan de besmettingscijfers. 

De politiek

De laatste variabele is de politiek. Ik begrijp de angst van politici, ik begrijp de angst van het kabinet. Als de ziekenhuizen overspoeld worden door COVID-19-gevallen is de ramp niet te overzien. En is het, laten we eerlijk zijn, ook gedaan met de carrière van een hele generatie politici. En dan mag het zo zijn dat het aantal ziekenhuisopnames een veel betrouwbaardere indicator is dan het aantal nieuwe besmettingen. Maar we weten ook dat mensen eerst besmet raken alvorens ze een week later in het ziekenhuis moeten worden opgenomen. In die onzekerheid grijp je gemakkelijk naar te zware middelen (als een totale lockdown).

Toch voelt het ook ongemakkelijk. De maatschappelijke kosten van een totale lockdown zijn immens. Ik ga ze niet allemaal weer opnoemen. Het gevaar bestaat ook dat zo’n kabinet aan het einde van het jaar doodvermoeid is. Het gevaar bestaat dat veel deskundigen aan het einde van hun Latijn zijn. En bestuurskundigen waarschuwen niet voor niets voor het fenomeen van ‘groepsdenken’. Op een gegeven moment hoor je alleen nog maar wat je horen wilt. 

Het lijkt me een vreselijk dilemma. Maar het zou me niet verbazen als de parlementaire enquête in 2022 zal vaststellen dat er ‘met de kennis van nu’ geen reden was voor de totale lockdown van maandag 14 december 2020. 

Corona: de betekenis van kennis voor beleid

maart 31, 2020 by  
Filed under artikel, Geen categorie

Ik geef al jaren samen met Karen Ephraim les over de relatie tussen kennis en beleid. Maar ik heb het nog nooit meegemaakt dat de lesstof zo voor het oprapen lag als in deze coronacrisis. Dan is het wel zaak om de goede lessen te trekken. En om die lessen straks ook op andere gebieden in de praktijk te brengen. Ik trek vier lessen en licht ze daarna toe. [Ik spreek daarbij gemakshalve over ‘corona’ waar wetenschappers veel specifiekere termen (als COVID-19) hanteren.]

  1. Kennis is altijd onvolledig
  2. Kennis is altijd tijdelijk en schrijdt altijd voort
  3. Kennis zegt nooit wat je moet doen
  4. Goed beleid kan nooit zonder kennis

Kennis is altijd onvolledig

Beleidsmakers hebben een hekel aan onzekerheid en wetenschappers komen alleen maar verder door te twijfelen aan alles wat zeker leek. Voor een vruchtbare relatie tussen kennis en beleid is het nodig dat beleidsmakers accepteren dat we niet alles weten (en zullen wetenschappers moeten accepteren dat beleidsmakers met twijfel weinig zijn geholpen).

Welke onzekerheden waren er zoal bij het begin van de uitbraak: 

  • Hoe besmettelijk is de ziekte (daarbij gaat het over het reproductiegetal R0: hoeveel mensen worden door één zieke besmet)
  • Hoe verloopt de besmetting (hoesten, niezen, handen etc.) en in welke fase van de besmetting kan iemand het virus doorgeven (pas wanneer de ziekte zich heeft geopenbaard of al eerder en tot wanneer)
  • Wat zijn de ziekteverschijnselen (koorts, hoesten, keelpijn, kortademigheid etc.) en in welke mate onderscheiden de symptomen van corona zich van andere ziektes (een ‘normale’ griep bijvoorbeeld)
  • Welk percentage van de besmette mensen heeft ziekenhuiszorg nodig (en hoeveel zullen op een intensive care komen te liggen)
  • Welk percentage van de besmette mensen overlijdt (waarbij we wel aardig nauwkeurig weten hoeveel mensen met corona zijn gestorven, al minder weten hoeveel mensen door corona zijn gestorven en heel weinig weten over hoeveel mensen daadwerkelijk zijn besmet)
  • Hoe snel is er een vaccin (voldoende getest en in voldoende voorraden) voorradig

Kennis is altijd tijdelijk en schrijdt altijd voort

Het is bijzonder om te zien hoe snel de wetenschap met antwoorden kwam. Natuurlijk, het beeld bleef onvolledig, maar het werd ingevuld. Soms gaf dat meer hoop, soms minder. Ik geef weer enkele voorbeelden:

  • Het zijn vooral ouderen (gemiddelde leeftijd boven den 80 jaar) die overlijden, in de meeste gevallen met onderliggend lijden (hart-vaat-ziekte, longaandoening, kanker, diabetes)
  • De ziekte is bij veel (gezonde) mensen mild. Dat betekent dat veel besmette gevallen niet in de statistieken zijn terecht gekomen. Maar hoeveel mensen al besmet zijn blijft nog zeer onduidelijk. Voortschrijdend inzicht roept hier dus weer nieuwe vragen op.
  • Het beleid om directe contacten tussen mensen tegen te gaan, doet de epidemie afvlakken. Maar hoe groot het effect van het beleid echt is, is op dit moment (31 maart 2020) nog onduidelijk.
  • Het verblijf van patiënten op de intensive care duurt langer dan aanvankelijk werd ingeschat (niet 10 maar eerder 23 dagen). Daardoor dreigt er een grote tekort aan IC-bedden.

Kennis zegt nooit wat je moet doen

Ook als het onderzoek naar corona definitief zou zijn afgerond en wetenschappers alle vragen over corona eenduidig zouden kunnen beantwoorden, blijft het een open vraag wat je moet doen. Basaal gaat het om de vraag hoeveel doden is de economische groei ons waard. Dat is geen wetenschappelijke, maar een politieke vraag. Ik werk dit nader uit, eerder hypothetisch dan volledig. 

Zo kan de overheid basaal drie dingen doen bij de uitbraak van het coronavirus:

  1. Niets doen en de ziekte uitzitten. Ongetwijfeld zijn we in dit model het snelste van het virus af, maar dat zal ten koste gaan van heel veel doden.
  2. Lockdown: we leggen het hele maatschappelijke verkeer stil, waardoor de reproductiegraad onder 1 zakt, waardoor het virus langzaam uitdooft. Wuhan in China is nog steeds het beste voorbeeld. De grote vraag is: hoe voorkom je dat het virus weer terugkomt als je het maatschappelijk verkeer weer op gang brengt. Er is immers geen immuniteit opgebouwd (door besmetting). Of moeten we in lockdown wachten tot er een vaccin is ontwikkeld.
  3. De tussenweg: om ervoor te zorgen dat iedereen de zorg krijgt die nodig is, moet de overheid zoveel beperkingen aan het maatschappelijk verkeer opleggen dat de zorg niet overbelast raakt. Bijkomend voordeel van dit model is dat de bevolking geleidelijk besmet raakt en dus immuun wordt voor het virus (we bouwen groepsimmuniteit op). Als de meerderheid van de bevolking immuun is, zal het virus langzaam uitdoven, om de simpele reden dat het virus te weinig mensen tegenkomt die nog niet besmet zijn geweest. In dit model is onduidelijk hoe lang de beperkingen moeten worden aangehouden, omdat we wel (ongeveer) weten hoeveel zieke patiënten de ziekenhuizen aankunnen, maar niet in staat zijn om dat aantal ziekenhuispatiënten door te vertalen naar het aantal mensen dat wekelijks besmet mag raken. We weten dus ook niet hoe snel we groepsimmuniteit opbouwen. 

Natuurlijk is de praktijk minder eenduidig dan een keuze uit drie modellen. Bijvoorbeeld: als de overheid een overbelasting van de zorg alleen kan voorkomen door heel drastische maatregelen te nemen (model 3), kom je bijna vanzelf terecht bij model 2 (lockdown) uit. En ook is bijvoorbeeld denkbaar dat we in model 3 uiteindelijk een scherper onderscheid gaan maken tussen de gezonde bevolking en de kwetsbare bevolking (ouderen, chronisch zieken). 

Wat voor dilemma’s spelen nu bij de keuze tussen deze drie modellen? Welke politieke keuzen moeten worden gemaakt. Ik noem vier dilemma’s, die ongetwijfeld eenvoudig zijn aan te vullen:

  • Afweging tussen gezondheid en economie. Als we niks doen lijdt de economie de minste schade omdat het maatschappelijk verkeer nauwelijks stil komt te liggen. De meerderheid van de bevolking zal besmet worden (velen met mild symptomen), veel mensen zullen komen te overlijden (ook al omdat we ze niet de vereiste zorg kunnen bieden). En ook deze afweging is complexer: veel economische schade zal op termijn grote gevolgen hebben voor de gezondheid van de bevolking; ook niets doen zal veel economische schade opleveren; veel doden zouden anders binnen een jaar ook zijn overleden (bijvoorbeeld aan een volgende griepepidemie). 
  • Afweging tussen gezondheid en gezondheid. Om alle corona-patiënten de vereiste hulp te kunnen geven, zullen andere zieken wellicht tijdelijk van zorg moeten afzien. Dat kan om minder urgente zaken gaan (het rechtzetten van een vervelende teen), maar ook om de behandeling van kanker-patiënten. 
  • Afweging tussen veiligheid en vrijheid. Hoe belangrijk economie en gezondheid ook zijn, het blijft een politieke vraag of ze het inperken van de vrijheid en de rechten van burgers rechtvaardigen. Uit het feit dat de vrijheden van burgers in Nederland veel minder zijn ingeperkt dan in China zie je dat hier blijkbaar andere politieke afwegingen worden gemaakt. Overigens is dit niet alleen een debat voor rechtsgeleerden. Het gaat ook om de veel kleinere vraag of de overheid de burgers mag verplichten om de kinderopvang maar een paar maanden zelf te regelen. 
  • Afweging tussen wijsheid en draagvlak. Het leek erop dat de aanvankelijke beslissing van de overheid om de scholen open te houden goed met wetenschappelijke kennis was onderbouwd (kinderen worden nauwelijks ziek en dragen ook nauwelijks virussen over). Onder maatschappelijk druk werd er drie dagen later toch voor gekozen om de scholen te sluiten. Iets wat ‘goed’ leek, was toch minder ‘goed’ omdat de samenleving er anders over dacht. Omdat een regering zonder draagvlak geen regering is. 

Goed beleid kan nooit zonder kennis

Hoe onzeker de kennis ook is, hoe fluïde de kennis ook is, hoeveel politieke afwegingen alsnog moeten worden gemaakt, beleid wordt domweg beter als je de bestaande kennis mee neemt in je overwegingen. Als je de bestaande kennis onderdeel laat zijn van je politieke redeneringen en van je politieke afwegingen. Als dat ergens nog weer eens keihard is bewezen, dan is het in deze coronacrisis. 

Bij ‘beter’ beleid gaat het mij hier niet om politiek gewenster beleid. Ik verwijs hier bij ‘beter’ naar beleid dat beter in staat is om een antwoord te geven op de behoeften van mensen en op de doeleinden van de politiek. ‘Beter’ beleid is hier met name ‘effectiever’ beleid. En je kan alleen maar in de buurt van effectiviteit komen als je dat virus een beetje begrijpt. 

Dat leert ons ook dat het ontkennen van kennis niet alleen bedrog is, maar ook zinloos. Het ontkennen van de klimaatverandering heeft geen enkele zin, het ontkennen van de rol van de mens in de klimaatverandering heeft geen enkele zin. Daarmee zeg ik niet dat alles wat we weten over het klimaat per definitie impliceert dat je er iets tegen moet doen. Dat blijft altijd een politieke keuze. Maar daarom zou het de klimaatontkenners ook sieren toe te geven dat ze politieke keuze hebben gemaakt om niets aan de klimaatverandering te doen, in plaats van te doen alsof die kennis niet huizenhoog ligt opgestapeld.

Het coronavirus leert ons ten slotte hoe belangrijk onafhankelijke wetenschappelijke kennis is. Wie een politieke redenering wil opbouwen op bestaande kennis, moet weten dat die kennis belangeloos is, dat die kennis de waarheid het beste benadert. En wie beseft dat de boeren nog niet zo lang geleden het RIVM te lijf gingen met trekkers en met fake-onderzoek, kan alleen maar blij zijn dat de coronacrisis de positie van onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek weer de plek heeft gegeven die het in het publieke debat toekomt. Met veel dank aan datzelfde RIVM. 

Overheid, stop met dat indammen #corona

maart 10, 2020 by  
Filed under artikel, Geen categorie

Bert Wagendorp schreef er onlangs nog een mooie column over: de massa-psychologie van de corona. Hij memoreerde dat er jaarlijks wereldwijd 250.000-3000.000 mensen sterven aan de griep. En dat geldt dan vooral oude en hele oude mensen. Je moet immers ergens aan dood gaan als het lichaam het leven nog maar amper kan bijhouden. Tegelijkertijd zijn tot op heden ruim 4.000 mensen wereldwijd overleden aan corona. En toch worden de maatregelen elke dag draconischer. Wagendorp lijk zich vooral af te vragen: “Wat zeuren we nu?”. 

Ik hou van de dwarse stukjes van Wagendorp, maar met zijn analyse is de overheid nog niet geholpen. Ik moet de eerste minister nog tegenkomen die tegen ons zegt dat we alleen maar “zeuren”. Bovendien al dat “zeuren” heeft wel reële consequenties. Robert Merton noemde dat al een self-fulfilling prophesy: als mensen maar geloven dat iets erg is, dan wordt het vanzelf erg. Bijvoorbeeld omdat de beurzen instorten vanwege de angst voor een recessie. Of omdat de overheid allerlei draconische maatregelen moet nemen, omdat de burgers bang zijn. En door die draconische maatregelen neemt de angst weer verder toe. 

Bovendien is het iets te eenvoudig om griep en corona op één hoop te gooien. Veel mensen zijn immuun voor griep, onder andere door het bestaan van goede vaccins, terwijl immuniteit en vaccins bij corona vooralsnog ontbreken. Bovendien is het sterftecijfer van griep-patiënten met griep veel lager dan het sterftecijfer van corona-patiënten. Als ik het goed begrijp scheelt dat wel een factor 10. 

Dus het lijkt me redelijk dat de overheid iets doet. Maar ik vraag wel steeds meer af of de overheid het goede doet. De overheid probeert immers het virus in te dammen. Iedereen die besmet is moet in quarantaine. En iedereen die mogelijk besmet is. In Italië zijn ze al een stukje verder. Daar mag je al niet meer reizen en mag je een voetbalwedstrijd niet meer live volgen. Kinderen mogen zelfs niet meer naar school. In ieder geval niet tot 3 april. En juist zo’n datum triggert me. Zou het op 3 april plotseling over zijn? 

In feite zijn er slechts drie momenten waarop ‘het gevaar’ is geweken. Ten eerste wanneer het virus dood is. Dat zal niet gebeuren. Ten tweede wanneer we allemaal gevaccineerd zijn. Dat zal binnen twee jaar niet gebeuren. Ten derde als we allemaal immuun zijn omdat we de virus inmiddels onder de leden hebben (en hebben overleefd). En dat laatste lukt niet als we driftig blijven indammen. 

De boeiende vraag is dus: wat beoogt de regering met het ‘indammen’ van het virus? Er zal toch een keer een einde aan al die maatregelen moeten komen. En dan raken we alsnog allemaal besmet. En zijn we wellicht even ver als op dit moment.

Of is het indammen alleen bedoeld om het zorgsysteem niet te laten bezwijken? Anders gezegd: we mogen pas besmet raken als er plaats genoeg is in het ziekenhuis. Misschien is het goed dat dan ook te communiceren. Maar beter is om te beseffen dat het een drogreden is als we al bij ruim 300 patiënten moeten ‘indammen’. Want zo raken we dat virus zeker niet kwijt. Nee, indammen is een doodlopende weg.